高額療養費の現物給付(歯科)
Top 最終更新日 2018/07/17

★ 導入日
平成24年4月1日(今までは入院分で行われていたが、今回外来診療分でも導入)

★ 高額療養費の現物給付の基本
限度額適用認定証等を提示した患者の外来一部負担金の支払いの限度額を設定する。限度額を超えた金額については保険者(審査支払い機関)から支払われる。
・ 「認定証等」は受診者が保険者に申請して交付される。
・ 「認定証等」が交付されていても、受診の際に提示されないときは、療養費払いとし現物給付の対象外。

    月の一部負担金の限度額 提示証明書

特記

70才未満 上位所得者 15,000円+(医療費−500,000円)×1%
【請求点数50,000点】
※ 限度額を超えた場合、その月においては医療費の1%を窓口で徴収する。
「限度額適用認定証」 17
上位
 一  般 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
【請求点数26,700点】
※ 限度額を超えた場合、その月においては医療費の1%を窓口で徴収する。
18
一般
低所得者(住民税非課税) 35,400円【請求点数11,800点】 「限度額適用・標準負担額減額認定証」 19
低所
70才以上 現役並所得者 44,400円【請求点数14,800点】 「高齢受給者証」又は「後期高齢者医療被保険者証」(認定証は不要) 不要
 一  般 12,000円【請求点数12,000点】 注1
低所得者機Ν供塀嗣雲波鷁歙如法注3 8,000円【請求点数8,000点】 注2 「限度額適用・標準負担額減額認定証」

注1: 前期高齢者は2割負担なので6,000点
注2: 前期高齢者は2割負担なので4,000点
注3: 「低所得者機廚錬沓虻涌幣紊撚搬欧僚蠧世ゼロの場合。「低所得者機廚呂修谿奮阿諒。

★ 月の半ばに認定証が提示された場合
(1) 提示の時点で限度額を超えていない場合: 提示以降に受診した一部負担金を含めてその月の一部負担金の合計額と限度額との差額が給付の対象となる。
(2) 提示の時点で限度額に達している場合: その月の一部負担金は現物給付の対象とせず、翌月から適用。 
(3) ただし、(2)の場合医療機関の判断で超過した一部負担金を払い戻し、調整することにより当月から現物給付の対象としても良い。 
 
★ 認定証の有効期限
発行日の属する月から最長1年。
 
★ 月半ばに保険者が変わった場合
限度額は保険者毎にリセットされる。

★ 月半ばに前期高齢者から後期高齢者に変わった場合
75才に達した月は前期と後期で限度額を二分するので、限度額が半分になります。
・ 前期高齢者分: 二割負担なので、3000点で高額療養費に該当します。負担金の記載は6000円になります。
・ 後期高齢者分: 一割負担なので、6000点で高額療養費に該当します。負担金の記載は6000円になります。

★ レセプトの作成

■ 一部負担金欄の記載
受診時に「認定証等」の提示があり、高額療養費が現物給付された場合には、一部負担金欄に支払いを受けた一部負担金の金額を記載。

# 前期高齢者における、高額療養費の現物給付と一部負担金の記載に注意。つまり、本則では一部負担割は2割ですが、1割は公費?として国から支払われるため一部負担金の受領額は1割分。
 5000点  記載なし(高額療養費ではない)
 6000点  6000円(ここから高額療養費)
 6030点  6030円
 9467点  9480円(窓口徴収額の累積)
12000点 12000円(窓口の限度額)
12010点 12000円(限度額を超えている)

■ 摘要欄の記載
70才以上の低所得者で、高額療養費が現物給付された場合には、「摘要欄」に「低所得機徊瑤蓮崢秉蠧性供廚筏載する。

# 「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について(平成24年3月26日付け保医発0326第2号)

別添1の別紙1の靴梁茖海裡欧(31)のイ
(ウ) 健康保険法施行令第43条第1項第2号ニ、国民健康保険法施行令第29条の4第1項第3号ニに掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第16条第1項第1号ニ及び同令附則第6条第1項に掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得機廚筏載すること。
(エ) 健康保険法施行令第43条第1項第2号ハ及び同令附則第2条第7項に掲げる者、国民健康保険法施行令第29条の4第1項第3号ハ及び同令附則第2条第8項に掲げる者又は高齢者医療確保法施行令第16条第1項第1号ハ及び同令附則第2条第5項に掲げる者の場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、「摘要」欄に、「低所得供廚筏載すること。


# 平成24年4月診療分以降のレセプト等の記載方法の変更点について

患者が外来の診療において、窓口で「認定証等」(注1)を提示した場合は、以下の点についてご留意願います。
レセプトの特記事項欄に、提示された所得区分に応じた記載が必要になります。
なお、70歳以上の方については特記事項欄への記載は不要です
(注2)
患者の窓口負担が自己負担限度額(別添参照)に達した場合は、一部負担金額欄に、支払を受けた一部負担金額の記載が必要になります。

70歳以上の外来の診療において「限度額適用・標準負担額減額認定証が提示された場合は、高額療養費が現物給付された者に限り、摘要欄に「低所得機徊瑤蓮崢秉蠧性供廚竜載が必要になります
注1 「認定証等」とは、「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」、70歳以上75歳未満で一般、現役並み所得者の方は「高齢受給者証」、75歳以上で一般、現役並み所得者の方は「後期高齢者医療被保険者証」のいずれかを指します。
注2 特定疾患治療研究事業(法51)及び小児慢性特定疾患治療研究事業(法52)の受給者証等が提示された場合の取扱いについては、変更ありません。ただし、低所得の区分の提示があった外来の診療については、高額療養費が現物給付された者に限り、摘要欄に「低所得機徊瑤蓮崢秉蠧性供廚竜載が必要になります。

■ 特記事項欄
窓口で認定証等が提示された場合には、「特記事項欄」に必要事項を記入。 → 上記「表」の右欄参照

★ 請求書の作成

請求書の一部負担金欄にレセプトの一部負担金額欄に記入した一部負担金額を記載する。


★ 参考資料集

■ 前期高齢者における、「高額療養費の現物給付」と「国からの暫定的な1割補填」の関係について
・ 前期高齢者においては、例えば、診療点数が20000点の場合、保険者から8割の160000円、患者1割の20000円、国から1割の20000円となっている。
・ 高額療養費の現物給付の場合には、20000点の場合、保険者から8割の160000円、患者(限度額越え)から12000円で、限度越えで8000円足りない分を高額療養費から支払われる。国から1割の20000円はそのまま。

 

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