歯科診療(保険診療と自費診療)
Top 最終更新日 2018/04/14

歯科診療には一般的に「保険診療」と「自費診療」という区別があります。保険診療は「疾病」に対する診療を目的としていますので、予防や審美目的に対する保険給付は原則として有りません。

(1) 保険資格を持たない人。
 日本においては、皆保険と言われており本来ならば保険資格の無い人は存在しないはずであるが、色々な都合により保険資格を有しない人が存在します。これらの人は、もちろん保険診療を受けることはできません。

(2) その診療が不慮の疾病や事故によるものでないとき。
 典型的な例としては「職務上の事故である労災保険診療」や「第三者行為による傷害(暴行・交通事故等)」があります。
 「労災保険診療」は、主として仕事の業務上による傷害(疾病)に対する診療で、医療保険上の取り扱いとしては自費診療となります。
 「第三者行為による傷害(暴行・交通事故等)」は、殴られて歯が折れた、交通事故で歯が折れたと言う場合に該当するケースで、一般的には保険診療外とされていますが、健康保険法第57条には「第三者行為で保険診療を受けた場合には、第三者に対して保険者が損害賠償請求の資格を取得する。」とあるだけで、保険診療で行っていけないと言う法は有りません。ただし、通達などが出されている可能性も有りますが、確認はされておりません。
 ただし受診者の故意によって生じた負傷などに対しては給付されないことは明文化されています。 

(3) 保険診療の規格を越えた診療を望まれる人。
 たとえば、前歯にかぶせる診療は「硬質レジン前装冠」として保険給付されています。しかし、レジンの変色などを理由にセラミックによる治療を希望する場合があります。平成24年4月現在、セラミックによる治療は保険給付外ですので、自費診療となります。

(4) 保険診療で給付されない診療を望まれる人。
 たとえば、審美目的の歯牙漂白・歯科健康診断(療養担当規則21条)などは元々疾病でありませんから保険給付されていません。つまり、自費診療になります。

まとめ 保険診療と自費診療が有り、基本的に受診者の希望によります。
 実際には日常の歯科診療の現場において、「保険診療」と「自費診療」が微妙に絡み合っています。「保険」と「自費」の混合診療は一般的には認められていません(成文化された規則は無いとされているが)ので、これらを混同して診療すると「保険医療養担当規則」違反に問われることが有りますので注意が必要です。

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