ザ レセプト!
Top 最終更新日 2018/04/14
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レセプトオンライン請求  

★ 090903: レセプトの頭書き

# 年月欄: 通常は診療月を、(未)においては作成月を記載する。
# 都道府県番号: 医療機関の存在する都道府県番号を記載する。
# 医療機関コード: 各医療機関のコードを記載する。
# 名前: 名前を記載する。社保本人は便宜的に「姓」だけの記載可。現在は、レセコンでレセプトを打ち出すことが多いので、「姓」だけであろうが、「姓名」であろうがさほどの変わりはないが、以前は手書きが多かったので「姓」だけを書いた方が楽でした。家族と違って社保本人はその保険資格に1名しかおりませんから。
# 性別: 男・女
# 生年月日: 通常「生年」の記載だけで可。ただし、6才未満の患者は「生年月日を記載。
# 保険者番号: 
# 記号・番号
# 公費番号等
# 特記事項: 補管・外来環などの施設基準の届出に○を付ける。

★ 090825: 1号カルテの2面及び2号カルテの記入について

月日 欄: 来院時の初診年月日、再診年月日を記入する。
療法 処置 欄: 初診又は再診の印をおすこと。
※ また保険証を確認したときにはここにその旨記入しておくといいだろう。
診療点数 一部負担金 の記入: 当日の診療が終わったなら、点数の合計と一部負担金の入金、未収、前回未収の入金などの事項を必要に応じて記載しておくといい。
月末集計: 当月の診療が終わった患者については、所定の方法により月間の診療点数の集計を行い、月締めとして「○月分○日○点」を記載し、その月のレセプトの請求点数と違いはないかをチェックしておく。

★ 090821: 1号カルテの表面の記入について

 ヾ擬堡峭
保険診療の規則上、「患者番号」の記載などの指定は無い。しかし、ほとんどの歯科医院ではレセコンの入力の都合上、いわゆる「患者番号」が設定されているケースが多いと思われる。従って、1号カルテの表面の空白部には「患者番号」や「(母)(身)(乳)」などの記載をしているケースが多いでしょう。

◆仝費負担者番号
老人保健証番号など必要が有る場合には記入すること。

 保険者番号
必ず記入すること。

ぁゝ号 番号
必ず記入すること。

ァ〕効期限
有効期限が有る場合については記入すること。

Α〇瓠 〔
必ず記入すること。
# 読みの難しい患者については、フリガナをつけておいたほうがいいでしょうねぇ。カルテコンでフリガナも打ち出されていればOKですが。

А\固月日
必ず記入すること。

─―察 ―
必ず記入すること。

 電話番号
必ず記入すること。

 職  業
記入不要

 被保険者との続柄
必ず記入すること。

 被保険者氏名
必ず記入すること。

 資格取得日
必ず記入すること。(被保険者と被扶養者で異なるので注意)

 事業所
事業所の名称のみ記入。

 保険者
なるべく記入のこと。

亜ヽ始欄
初診年月日(診療開始日)を記入すること。
同一のカルテで2度3度初診をおこす場合には、その都度初診年月日を記入し、前回来院時との間に青線を引くこと。

病名欄

カルテ上部空欄
身 老 母 乳 の記入
その他必要な事項の記入。(負担割り等)

魁ー臍瞥

粥〇型図欄
本には必要に応じて記入すると記載されている。
ただし、社保研修会等では根拠もなく「必ず記入すること」と指導されている。しかし、不必要な歯型欄の記入は過誤の原因になりやすく注意が必要である。
 以下に問題点を記す
# 歯型欄の記載は「歯科医師が記入する。ただし、アシスタントが記載することは黙認されている。」と疑義解釈にあるが、大蔵省の金融政策の諸問題にも有るように、行政庁が黙認していることが後に社会問題化する事も多く、不必要な問題を抱える必要はない。また、歯型図以外に口腔内所見が記載されていれば必要に足る。
# 全顎的に治療方針をたてる時はともかく、1歯のC処置で事足りる患者の全顎所見まで書く必要は無い。
# ある人に言わせると、全顎の所見を記載していると後に飛行機事故や焼死体等の個人識別のために役に立つと言う理論もあるが。元々診療目的以外に利用してはならないはずの保険診療のデータを他の目的のために整備することは必要範囲外である。主治医の必要に応じて記載すれば良いと思われます。それが結果的に他の目的のために利用できればそれはそれで結構なことと思われます。もし個人識別のデータを整備することが社会的ニーズであり、保険診療において必要なものであるとすれば初診時に全顎のX-Rayを制限無く認めるべきです。
# 最初にカルテを作成した時に歯型図を記載しても、同じカルテで2度3度初診を起こした場合最初の所見と異なる場合が有ります。特に他院での治療をはさんだ場合には過誤の原因になりやすく、といって毎回全顎の所見を記載することは大変です。
以上の理由から「歯型図欄」は「主治医の必要に応じて記載する」ことで問題ないと思われます。
# とはいうものの、歯型図は現症の記録として重要な意味を持つ。従って”必要に応じて”記載した方が良いのは言うまでも無い。しかしなぁ、カルテの歯型図は小さくて書きにくいよなぁ。いっそ、1号カルテの2面に「歯型図」や「所見の記載」なども含めて書きやすいようにあらたに校正してもいいんじゃないかと思うんだけどねぇ。時代と共にカルテの様式もかわって行くのが適当かと。

★ 090819: カルテの記載の基本
カルテとレセプトは密接に関係するので「カルテ記載の基本」も掲載しておきましょう。
1 診療録(通称:カルテ)の様式
保健医療機関及び保健医療養担当規則第22条に定められた様式を用いる。
参考) 第22条 保険医は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関して必要な事項を記載しなければならない。
※ ここでいう「遅滞なく」とはどのくらいを指すのか?正式な通知は無いものの、伝聞によると「24時間以内」というのが一つの目安のようである。

2 診療録の大きさ
レイアウト(様式)は決まっておりますが、大きさは決まっていません。以前はB5版が主流でしたが、行政文書のA版化をふまえA4版が望ましいとされています。ちなみに処方箋はA5版と決まっています。

3 診療録の種類
具体的には、患者情報を記載することを中心とした「1号用紙」と、処置などを記載することを中心とした「2号用紙」があります。

4 診療録は何で書くか?
カルテの記載は、原則として「黒又は青のボールペン」とされており、修正するときも「修正液は使わず、=で消す」ことになっており、また記載に於いては行間を空けないようにと指導されています。
※ これからすると、図式などを書く場合に見やすいように赤ペンでなどということも禁じられているという解釈になってしましますがそれはどうでしょうねぇ?
たとえば、うちではカルテを書く際には重要事項を赤鉛筆で○囲みしたりといった方法をとっています。カルテは、長年来院していると厚くなって、必要な記載事項がどこに書いてあるのか探すのが困難になり、利便性のためにそのくらいは良いのではと思っていますが。

★ 090818: 便宜病名
保険診療を扱う場合、病名は3つあると言われている。
(1) カルテ記載の病名
(2) レセプト記載の病名
(3) 便宜病名

(1)は例えば急性化膿性歯周炎(急化Per)などのいわゆる正式病名であり、(2)はそれから派生したレセプト記載用の略称であり、この場合にはPerとなる。このように(1)(2)に関しては関連性がある病名だが、(3)はいわばレセプト審査から発生したいわば事務的な病名である。その代表的なものは以下のとおりである。

(3)−イ: Brの支台の病名
例えば、右上6番が欠損でВ境イ裡贈鬚鮑鄒修垢訃豺隋■沓気共にう触の無い生活歯の場合のレセプト病名はВ境ァВ唯圓箸覆襦しかし、たとえばイ失活歯でFCKなどの処置がされている場合には、イ法FCK不適・C3処置歯」といった病名が必要とされている。
(3)−ロ: 義歯修理の病名
義歯が破損して修理する場合の病名は「義歯破損(破折)」でありこれは解りやすい。ではこの場合にはどうであろうか?
右上4番をPulで抜髄をしてFCKを装着したが、4番は765のPDの鉤歯で4のクラスプが不適となった。そのため4番のクラスプを除去し、新しいクラスプを作製して義歯につけた。この場合実態的な病名は「765:PD(義歯)不適」であり、しいていえば摘要欄に「4番鉤不適で再製」と記載するくらいだろうか?ところが「PD(義歯)不適」で修理を算定すると返戻になることがほとんどだ。従って、こういった場合には「765:PD(義歯)破損」という病名を記載することになる。

このように、事務手続き?上の便宜病名というものが存在し、「カルテに無い病名がレセプトに出てきたり」「カルテと異なる病名がレセプトに出てきたりする」場合がある。 

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