保険医取消事例集
厚生労働省地方厚生局発表資料より 最終更新日 2017/06/21

★ ポイント
# 自費診療で再診料などの行為 → これ意外にあるんじゃないですか?
# 自費と保険の二重請求、特にインプラント絡み → インプラント絡みは白黒がはっきりしていない部分が多いので注意ですね。
# 患者から領収すべき一部負担金を減免しており、患者から一部負担金を適切に受領していなかった。 → これもありそう。
# 帳票などを適切に保存していなかった。

★ 平成24年9月1日付
# 石川県内の歯科医院
# 行政処分の原因となった主な事実
(1) 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
(2) 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
(3) 保険適用外の義歯に対して行った一連の治療行為について保険診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
(4) 実際には保険適用外であるメタルボンドに係る支台築造について保険診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
(5) 保険請求可能な義歯を作製したにもかかわらず、保険適用外と患者に偽った説明を行い、患者から自費徴収していた。
(6) 算定できない仮義歯(暫間義歯)に係る費用を患者から自費徴収していた。
(7) 上記2(1)(2)(3)及び(4)について、不正診療分に係る一部負担金相当額を受領していた。
(8) 算定要件を満たさない診療報酬を不当に請求していた。(不当請求)
・ メタルボンドに係る支台築造について保険診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。
・ 保険請求可能な義歯を作製したにもかかわらず、保険適用外と患者に偽った説明を行い、患者から自費徴収していた。
・ 算定できない仮義歯(暫間義歯)に係る費用を患者から自費徴収していた。
・ 保険適用外の義歯に対して行った一連の治療行為について保険診療を行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。
# 不正・不当請求の事実が判明した経緯
当該保険医療機関に対して共同指導を実施したところ、保険適用外の義歯に係る修理や、保険適用外であるメタルボンドの支台築造が保険請求されている等の不正請求が疑われたため、指導を中止し患者調査を行うこととした。
患者調査では30名から回答を得ることができ、30名の患者すべてから付増請求等の不正請求及び不当請求が疑われた。さらに、本来保険請求可能な義歯の作製を自費診療として行っていることが疑われた。
このため、監査において事実確認を行ったところ保険医療機関の事故で示した事実及び保険医の事故で示した事実が判明した。
# 不正請求額等
不正請求 44名(実質32名) 100件(実質89件) 292,939円
不当請求 35名(実質34名) 146件(実質146件) 263,037円


★ 平成24年6月21日付
# 神奈川県内の歯科医院
# 取消の主な理由
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
(3)自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(二重請求)
・ 主な原因は振替請求や付け増し請求、二重請求で199件約291万円。


★ 平成24年6月13日付
# 福岡県内の歯科医院
# 取消の主な理由
(1)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
【具体的事例】
・ 有床義歯の製作において、鋳造鉤及びバーに使用した保険医療材料である鋳造用コバルトクロム合金を金銀パラジウム合金(金12%以上)としていた。
・ 全部鋳造冠、インレー、前装鋳造冠及びブリッジに使用した保険医療材料である鋳造用ニッケルクロム合金を金銀パラジウム合金(金12%以上)としていた(一部事例において行われていた。)。
・ 有床義歯の製作において、双歯鉤を両翼鉤2個としていた。
(2)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
【具体的事例】
・ 有床義歯の製作において、製作していないバーを請求していた。
(3)自費診療として患者から費用を受領したにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
【具体的事例】
・ 保険適用外のメタルボンドを用いたクラウン又はブリッジを装着し、患者から自費診療として費用を徴収しているものを、前装鋳造冠、全部鋳造冠を用いた保険適用のクラウン又はブリッジを装着したものとしていた。
(4)算定要件を満たさない「医学管理等」、「検査」、「画像診断」、「処置」、「手術」及び「歯冠修復及び欠損補綴」の費用を請求していた。(不当請求)
6.診療報酬の不正及び不当請求額
監査で判明した不正・不当請求に係る件数及び金額
・不正請求額 247名分 レセプト336枚 2,072,414円
・不当請求額 44名分 レセプト128枚 245,709円
合 計 291名分 レセプト464枚 2,318,123円
(249名分) (402枚)


★ 平成24年5月9日付
# 東京都内の歯科医院
# 取消の主な理由
当該保険医療機関及び保険医に対する監査を実施した結果、以下のような不正請求が認められた。
(1)実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
(2)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
(3)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
 主な事例として
・ 実際には行っていない保険診療を行ったとして、歯科初診料、歯科再診料、歯周組織検査(歯周基本検査)、知覚過敏処置、歯周基本治療(スケーリング、スケーリング・ルートプレーニング)、齲(う)蝕歯即時充填形成、齲(う)蝕歯インレー修復形成、印象採得、咬合採得、充填等を保険請求していた。
・ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、歯科再診料、歯周疾患総合指導料1、歯周疾患指導管理料、電気的根管長測定検査、歯周組織検査(歯周基本検査、歯周精密検査)、歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影、調剤料、処方料、薬剤料(ケフラールカプセル、ボルタレン錠)、咬合調整、知覚過敏処置、感染根管処置、根管貼薬処置、根管充填及び加圧根管充填、歯周疾患処置、歯周基本治療(スケーリング、スケーリング・ルートプレーニング)、暫間固定、暫間固定装置修理、歯周外科手術(歯肉剥離掻爬手術)、補綴物(クラウン・ブリッジ)維持管理料、歯冠形成(生活歯歯冠形成、失活歯歯冠形成、失活歯歯冠形成(加算))、齲(う)蝕歯即時充填形成、齲(う)蝕歯インレー修復形成、支台築造、印象採得等を保険請求していた。
・ 充填(単純なもの)をインレー(複雑なもの)の装着として保険請求していた。
など
5 監査において確認した不正請求件数及び不正請求額
(1)件数 269件(患者13名)
(2)不正請求額 3,508,883円
※最終的な不正の件数及び金額は精査中であり確定していない。


★ 平成24年3月19日付
# 宮城県内の歯科医院
# 取消の主な理由
自費診療として患者から費用を受領したにもかかわらず、同診療を保険診療したものとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
例:患者から自費診療として費用を徴収したにもかかわらず、保険で製作した冠の装着を行ったものとして、歯冠修復及び欠損補綴に係る費用を請求していた。


★ 平成24年3月19日付
# 宮城県内の歯科医院
# 取消の主な理由
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の保険診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
例:実際には患者を搬送して自院で診療しているにもかかわらず、歯科訪問診療を行ったとして、歯科訪問診療料、在宅患者等急性歯科対応加算及び訪問歯科衛生指導料を請求していた。


★ 平成24年2月28日付
# 熊本県内の歯科医院
# 取消の主な理由
監査を行うに至った経緯等
平成21年11月30日、被保険者の代理人から熊本県国保・高齢者医療室に「熊本県後期高齢者医療広域連合から送られてきた医療費通知に受診していない21年5月、6月に当該歯科医院の医療費が計上されている」との情報提供があり、当該歯科医院に対し個別指導を実施したところ、情報提供者が所有している領収証と当該歯科医院が持参した領収証の控えが相違している例をはじめ複数の患者について関係書類に齟齬が確認されたことから、指導を中止し、実態を明らかにするために患者調査を行った。
24人に対する患者調査を実施した結果、20人について患者が受診していない月の診療報酬の請求及び製作していない前装鋳造冠や義歯等の不正請求が強く疑われたことから監査を実施した。
5.取消処分の主な理由
(1)実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架空請求)
【具体的事例】
前装鋳造冠の製作及び装着を行っていないにもかかわらず、再診料、前装鋳造冠の製作及び装着に係る費用を架空請求していた。
(2)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
【具体的事例】
義歯調整のみを行ったにもかかわらず、前装鋳造冠の製作及び装着を併せて行ったとして、再診料、前装鋳造冠の製作及び装着に係る費用を付増請求していた。
(3)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
【具体的事例】
鋳造歯冠修復(インレー(複雑なもの))の製作及び装着を併せて行ったにもかかわらず、鋳造歯冠修復(全部鋳造冠)の製作及び装着を行ったとして振替請求していた。
(4)自費診療していた患者から料金を受領したにもかかわらず、保険診療を行ったこととして診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
【具体的事例】
実際に行った保険適用外のメタルボンド冠を用いた前装鋳造冠の製作及び装着を、保険適用である前装鋳造冠の製作及び装着を行ったとして二重請求していた。
(5)算定要件を満たさない「医学管理等」「歯冠修復及び欠損補綴」の費用を請求していた。(不当請求)
6.診療報酬の不正及び不当請求額
監査で判明した不正・不当に係る件数及び金額
・不正請求額 20名分 レセプト 82枚 1,170,131円
・不当請求額 14名分 レセプト 32枚 56,074円
合 計 34名分 レセプト114枚 1,226,205円
( 20名分) ( 90枚)
※( )内は、患者実人数及びレセプト実枚数である。
(注) 上記の件数及び金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。


★ 平成24年2月28日付
# 長崎県内の歯科医院
# 取消の主な理由
4.監査を行うに至った経緯等
保険者から九州厚生局長崎事務所に対し、当該診療所の診療報酬明細書を点検した結果、インプラントと思われる部位に義歯として床修理の算定がある旨の情報提供があり、当該診療所に対し個別指導を実施したところ、診療内容及び診療報酬請求に関し、自院で植立したインプラント部を有床義歯の修理及び調整したとして診療録に不実記載し、義歯修理等の請求を行っていたことを認めたため、指導を中止し、実態を明らかにするため患者調査を行った。
30人に対する患者調査を実施した結果、24人についてインプラント装着部位に保険給付されない有床義歯の付増請求、う蝕歯即時充填形成を複合レジン冠への振替請求等が強く疑われたことから監査を実施した。
5.取消処分の主な理由
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
【具体的事例】
自費診療として装着されているインプラントの調整あるいは修理の費用を、保険診療にてブリッジ又は有床義歯等を製作したとして付増請求していた。
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
【具体的事例】
虫歯である歯面の一部を削りレジンで埋める行為(う蝕歯即時充填形成)[296点]にもかかわらず、これを、歯面全体を削りレジン冠で覆った(複合レジン冠)[729点]として振替請求していた。
(3)自費診療として患者から費用を受領したにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
【具体的事例】
インプラント埋入後より上部構造装着までの期間に自費診療として仮歯又は仮義歯を製作及び装着したものを、保険診療にてブリッジ又は有床義歯等を製作したとして二重請求していた。
(4)算定要件を満たさない「医学管理等」、「検査」、「処置」、「手術」の費用を請求していた。(不当請求)
6.診療報酬の不正及び不当請求額
監査で判明した不正・不当に係る件数及び金額
・不正請求額 23名分 レセプト165枚 1,290,629円
・不当請求額 21名分 レセプト 37枚 118,564円
合 計 44名分 レセプト202枚 1,409,193円
(25名分) (183枚)
※ ( )内は、患者実人数及びレセプト実枚数である。
(注)上記の件数及び金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。


★ 平成24年1月25日付
# 埼玉県内の歯科医院
# 取消の主な理由
4 取消処分に至った主な理由
(保険医)
当該保険医に対する監査を実施した結果、以下のような不正な診療が認められた。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
(3)自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
(4)実際には保険適用外のエステニアを装着したものを、保険適用である硬質レジンジャケット冠の装着、補綴物維持管理料として診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
(元保険医療機関)
当該元保険医療機関に対する監査を実施した結果、以下のような診療報酬の不正請求が認められた。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
(3)自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
(4)実際には保険適用外のエステニアを装着したものを、保険適用である硬質レジンジャケット冠の装着、補綴物維持管理料として診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
(5)診療録への不実記載に基づく一部負担金を患者から徴収していた。
主な事例として
・健全歯である部位に前装鋳造冠を装着したとしていた。
・インレー(複雑なもの)で装着したものを全部鋳造冠で装着した
としていた。
・自費診療のみであるにもかかわらず歯科再診療を請求していた。
など
5 監査において確認した不正請求件数及び不正請求額
(1)件数 91件(患者25名)
(2)不正請求額 1,686,833円
※ 最終的な不正の件数及び金額は精査中であり確定していない。


★ 平成24年1月25日付
# 新潟県内の歯科医院
# 取消の主な理由
(保険医)
当該保険医に対する監査を実施した結果、以下のような不正な診療が認められた。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
(3)自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず同診療を保険診療したかのように装い診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
(元保険医療機関)
当該元保険医療機関に対する監査を実施した結果、以下のような診療報酬の不正請求が認められた。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
(3)自費診療として患者から費用を受領しているにも拘わらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
(4)診療の事実のない診療報酬を請求し、その請求内容に合わせて診療録を改ざんしていた。
主な事例として
・ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、医学管理等(歯科衛生実地指導料)、処置(歯冠修復物又は補綴物の除去)、手術(口腔内消炎手術)、歯冠修復及び欠損補綴(補綴物維持管理料、歯冠形成、歯冠形成(生活歯歯冠形成、失活歯歯冠形成)、支台築造、印象採得、テンポラリークラウン、装着、歯科用合着・接着材料T、咬合採得、鋳造歯冠修復(全部鋳造冠)、前装鋳造冠、ポンティック、バー(屈曲バー)を保険請求していた。
・ 歯周基本検査を歯周精密検査としていた。
・ レジン充填(単純なもの)を前装鋳造冠の装着としていた。
・ レジン充填(複雑なもの)をインレー(複雑なもの)の装着としていた。
・ インレー(単純なもの)の装着をインレー(複雑なもの)の装着としていた。
・ インレー(複雑なもの)の装着を全部鋳造冠の装着としていた。
など
5 監査において確認した不正請求件数及び不正請求額
(1)件数 87件(患者32名)
(2)不正請求額 809,092円
※ 最終的な不正の件数及び金額は精査中であり確定していない。


★ 平成23年12月22日付
# 東京都内の歯科医院
# 取消の主な理由
当該保険医療機関及び保険医に対する監査を実施した結果、以下のような.正請求が認められた。
(1)実際には行っていない保険診療を行ったものとして、診療報酬を.正に請求していた。(架空請求)
(2)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
(3)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
(4)保険外診療として患者から費用を受領したにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
主な事例として
・ 実際には行っていない保険診療を行ったとして、歯科再診料、歯周疾患指導管理料、歯科疾患管理料、機械的歯面清掃加算、歯科衛生実地指導料、歯周組織検査(歯周基本検査)、根管貼薬処置等を保険請求していた。
・ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、電子化加算、歯科再診料、歯科疾患管理料、歯科衛生実地指導料、薬剤情報提供料、電気的根管長測定検査、歯周組織検査(歯周基本検査)等を保険請求していた。
・ インレー(複雑なもの)の装着を全部鋳造冠の装着及び補綴物維持管理料として保険請求していた。
・ 前装鋳造冠ブリッジを保険外診療として費用を受領したにもかかわらず、保険診療を行ったとして保険請求していた。
など
(5)上記について、診療録へ.実な記載をしていた。
(6)患者から領収すべき一部負担金を減免しており、患者から一部負担金を適切に受領していなかった。
5 監査において確認した.正請求件数及び.正請求額
(1)件数 73件(患者19名)
(2).正請求額 540,443円
※最終的な.正の件数及び金額は精査中であり確定していない。


★ 平成23年8月12日付
# 東京都内の歯科医院
# 取消の主な理由
(保険医)
当該保険医に対する監査を実施した結果、以下のような不正な診療が認められた。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
(3)保険外診療で行った診療を保険診療で行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(二重請求)
(元保険医療機関)
当該元保険医療機関に対する監査を実施した結果、以下のような診療報酬の不正請求が認められた。
(1)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)
(2)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
(3)保険外診療で行った診療を保険診療で行ったとして、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)
主な事例として
・ 5分の4冠で装着したものを全部鋳造冠で装着したとしていた。
・ インレー複雑で装着したもの全部鋳造冠で装着したとしていた。
・ インレー単純で装着したものをインレー複雑で装着したとしていた。
・ 保険外診療のインプラントで装着したものを保険で有床義歯を装着したとしていた。
・ 保険外診療のゴールドインレーで装着したものを保険で全部鋳造冠を装着したとしていた。
・ 保険外診療のゴールドクラウンで装着したものを保険で全部鋳造冠を装着したとしていた。
・ 保険外診療のメタルボンド冠で装着したものを保険で前装鋳造冠を装着したとしていた。
など
5 監査において確認した不正請求件数及び不正請求額
(1)件数 259件(患者17名)
(2)不正請求額 1,152,187円
※ 最終的な不正の件数及び金額は精査中であり確定していない。


★ 平成23年4月21日付
# 千葉県内の歯科医院
# 取消の主な理由
正当な理由なく監査に出頭せずに監査を拒否した事実


★ 平成22年10月22日付
# 山梨県内の歯科医院
# 取消の主な理由
当該保険医療機関及び保険医に対する監査を実施した結果、保険診療の事実がないものを保険診療したとして診療録に不実を記載し、診療報酬を不正に請求していた。
具体的には、次のような不正請求が認められた。
(1)患者が実際に受診した日数よりも多く受診したとして、初・再診料、医学管理等、検査、画像診断、投薬、処置、手術、麻酔、歯冠修復及び欠損補綴を不正に請求していた。(付増請求)
(2)実際に行っていない医学管理等、検査、投薬、処置、麻酔、歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして不正に請求していた。(付増請求)
(3)歯科検診で行った検査を保険診療の検査で行ったとして不正に請求していた。(付増請求)
(4)実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)
主な事例として
・ インレーで装着したものを全部鋳造冠で装着したとしていた。
・ インレーで装着したものを4分の3冠で装着したとしていた。
・ インレー単純で装着したものをインレー複雑で装着したとしていた。
・ 線鉤で装着したものを鋳造鉤(金銀パラジウム合金)で装着したとしていた。
・ 屈曲バー(「不銹鋼及び特殊鋼」)で装着したものを屈曲バー(金銀パラジウム合金)で装着したとしていた。
・ 難抜歯であるものを下顎水平埋伏智歯の抜歯であるとしていた。
・ 有床義歯の人工歯が1歯から4歯であるものを5歯から8歯としていた。
など
(5)診療報酬点数表に請求できないこととされている診療行為に関して、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
(6)一部負担金を徴収すべき患者から一部負担金を徴収していなかった。
(7)診療録への不実記載に基づく一部負担金を患者から徴収していた。
(8)上記(1)から(5)について、診療録に不実な記載をしていた。
(9)療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録を定められた保存期限前に処分していた。
【監査において確認した不正請求額】
1 件数 88件(患者35名)
2 不正請求額 633,965円
※ 最終的な不正の件数及び金額は精査中であり確定していない。

統計表示