社会保険請求のワンポイント
Top 最終更新日 2017/11/14

★ 170822: SPT算定の際の注意

★ 120830: 平成24年10月以降の被災者治療
・ 平成24年10月1日以降
・ 福島原発事故に伴う警戒区域等の被災者が一部負担金の免除を受けることができる期間は平成25年2月28日まで。
・ これまで免除証明書の提示は不要となっていた
○ 福島県の以下の町村の国民健康保険にご加入の方
○ 保険証に記載された住所が以下の町村である
福島県の後期高齢者医療制度にご加入の方については、平成24年10月1日以降、引き続き、窓口負担の免除を受けるためには、
窓口で免除証明書を提示する必要があります。
広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町、葛尾村、飯舘村
・ 平成24年10月1日以降は、有効期限が更新された免除証明書を医療機関等に提示しない場合、原則として一部負担金の支払いが必要になります。ただし、免除証明書が手元に届いていない場合など、提示できなかったことがやむを得ないと認められるときは、ご加入の医療保険の保険者に申請を行うことにより、支払った額の還付を受けることができます。

★ 111004: 被災地における補管について
2011年9月7日 第196回中央社会保険医療協議会総会議事録より
・ 被災三県において、「カルテなどが流れてしまい、保険者、患者(家族を含む)に確認してもわからない場合には補管については2年経過したものとして取扱い可」(当面、平成23年度末まで)
※ しかし、保険資格を含め、こういった事象を保険者に問い合わせても「個人情報」をたてに教えてくれないんだけどなぁ。

★ 111004: 審査基準
9月26日、支払基金から審査基準の変更情報がだされました。その中で歯科に関係有る注目すべきものだけ抜粋します。
(1) 歯科管理料
・ 原則として、診療開始日から4か月以上経過した患者に対して、「G」病名のみで、歯科疾患管理料のみの算定を認める。
※ つまり3カ月以内に歯管の紙の交付がなされなくても歯管の算定が可能であることを示す。
 
(2) 歯科衛生実地指導料
・ 原則として、実日数1日で抜歯を行った場合、他部位においてう蝕や歯周疾患に係る病名がある時は、歯科衛生実地指導料の算定を認める。
 
(3) 投薬
・ 原則として、「亜脱臼」又は「歯の亜脱臼」病名で、投薬の算定を認める。
※ 具体的な適応病名って?歯痛かな。
 
(4) 歯髄保護処置
・ 原則として、同月内で「C→Pul」の移行病名で、間接歯髄保護処置後、抜髄を行った場合、それぞれの算定を認める。
 
(5) 歯周疾患処置
・ 原則として、歯周疾患による急性症状時に症状の緩解を目的として、歯周ポケット内へ特定薬剤の注入を行い、歯周疾患処置を算定した場合に、同時に抗生剤を投薬した場合の費用の算定についても認める。
※ 同時算定はダメという話しがあったが、OKみたいですね。
 
(6) 暫間固定
・ 原則として、外傷による歯の亜脱臼の場合は、「亜脱臼」又は「歯の亜脱臼」病名で暫間固定「困難なもの」の算定を認める。
 
(7) 口腔内消炎手術
・ 原則として、同月内に日を異にして、切開と消炎後の抜歯が実施された場合、切開に係る口腔内消炎手術の算定を認める。
・ 原則として、「萌出性歯肉炎」病名での、口腔内消炎手術にある「智歯周囲炎の歯肉弁切除等」の算定を認める。
 
(8) う蝕歯即時充填形成
・ 原則として、再度初診となった場合、前回充填した同一部位に対し、6か月以内の再度のう蝕歯即時充填形成の算定を認める。
 
(9) 金属小釘
・ 原則として、う蝕歯即時形成に伴う充填に際し、金属小釘を用いた場合は、金属小釘料の算定を認める。

★ 110708: 突合点検
平成23年7月からレセ電において、歯科と調剤の突合点検が行われます。従って、処方箋発行の歯科医院においても歯科適用外の薬剤を処方するとはじかれる可能性があります。
なお4月からは医科分において、当月分と過去分の縦覧点検が行われています。なお縦覧点検における査定は当月分だけで、過去の参考レセにおける査定は無いそうです、たぶん。
歯科でもそのうちなるんでしょうから御注意を。
# 110708: 来年の4月まで延期になったという情報もあります。

★ 110507: 被災者医療の延長
5月末までの予定で行われていたいわゆる被災者への医療支援が平成24年2月末まで延長されることが決定しました。なお一部取扱いに変更がありますから注意が必要です。
・ 7月以降は、「被保険者証」「保険者が発行する免除証明書」が必要。

★ 100818: TEKとリテーナーの算定

# P291: 注1 テンポラリークラウンは、前歯部において、区分番号M001に掲げる歯冠形成のうち、前装鋳造冠若しくははジャケット冠の歯冠形成を行うことを予定している歯について、前装鋳造冠又はジャケット冠の歯冠形成を算定した日から当該補綴物を装着するまでの期間において、1歯につき1回に限り算定する。
  
# P291: (1) テンポラリークラウンとは、前歯部の歯冠形成において、前装鋳造冠、ジャケット冠及び硬質レジンジャケット冠の装着までの間、暫間的に装着するものを言う。
  
# P292: リテーナーとは、ブリッジ(接着ブリッジを含む。)の製作過程において、支台歯の保護、支台歯及び隣在歯及び対合歯の移動防止並びに歯周組織の保護等のために、ブリッジの支台歯として歯冠形成を予定している歯又は歯冠形成を完了した歯について、ブリッジ装着までの間暫間的に装着されるものをいう。
  
# P383: 歯冠形成前に行ったリテーナー及びテンポラリークラウンの費用は算定できない。

※ これらから言えること。
テンポラリークラウンやリテーナーの算定は「歯冠形成を算定した日から当該補綴物を装着するまでの期間」となっているが、「歯冠形成を行うことを予定している歯」という文言を見ると、テンポラリークラウンの作製自体は、それ以前の、例えば根管治療中でも可能であると言える。逆に言えば、以前は「根管治療中のテンポラリークラウンの作製は自費にて可」というローカルルールも存在したようだが、今後は保険として包括されたという解釈が成り立ちそうだ。

★ 100604: 経過措置終了医薬品
平成22年6月30日で経過措置を終了する医薬品(歯科関係の主なもの)
※ 経過措置終了医薬品 → 代替え医薬品
ロキソニン錠 → ロキソニン錠60mg
オーラ注カートリッジ → オーラ注歯科用カートリッジ1.0ml
オーラ注カートリッジ → オーラ注歯科用カートリッジ1.8ml
コーパロン → コーパロン歯科用表面麻酔液6%
歯科用T D ゼット → 歯科用T D ゼット液

★ 090129 疑義解釈7
# 欠損の病名のみで局部床義歯を作製する場合は歯管の算定不可。
# コアの印象の際、う触の算定不可。
# 診療が1日で終了し、継続的な管理が必要でない場合は歯管の算定不可。

★ 081211 歯周病安定期治療
# 点数算定: 開始後1年以内:150点・2年以内:125点・3年以内:100点。
# 算定間隔: 前回開始月の翌月の初日から起算して2月を経過した日以降に行う。【01/10に行った場合には、02/01から起算して2ヶ月経過した04/01以降に算定する。(3ヶ月後の月初め)】
# 算定時期: 一連の歯周病治療終了後、一時的に病状が安定した状態にある患者に対して。
# 算定対象: 「歯管」を算定している患者で「中程度の歯周病」患者で、「歯周基本治療」等の終了後。
# 中程度以上とは: 「骨吸収が根の長さの3分の1以上」、「歯周ポケットは4ミリメートル以上」、「根分岐部病変を有する」もの。
# 一時的に症状が安定した状態とは: 検査結果において、歯周組織の多くの部分は健康であるが、一部分に病変の進行が停止し症状が安定していると考えられる深い歯周ポケット、根岐部病変の残存、歯の動揺が認められる状態。
# 包括内容: プラークコントロール、スケーリング、スケーリング・ルートプレーニング、咬合調整及び機械的歯面清掃等。
# レセプト記載: 歯周病安定期治療の内容及び実施年月日を記載
# その他: 
 。亠淅等に対する、薬剤注入処置の場合は、「P処10点は算定不可」で「薬剤料」のみの算定。(疑義解釈 その2 平成20年5月9日)
◆〇担峺把蟷残蟆帖(青本)
 咬合調整は所定点数に含まれる。(疑義解釈 その2 平成20年5月9日)

★ 081201 第三者行為の保険治療
第三者行為による歯牙破折などの治療を保険診療で行うことは可能ですが、以下の点に注意が必要です。
(1) 患者(被保険者)は、第三者行為が原因で保険診療を受ける場合には、保険者にその旨の届出を行う必要がある。(下記 参考1)
(2) 保険医療機関は、レセプトの摘要欄に「第三者行為」と記載。(下記 参考2)

参考1: 健康保険法施行規則: 最終改正:平成二〇年九月三〇日厚生労働省令第一五〇号
(食事療養標準負担額の減額に関する特例)
第六十一条  保険者は、被保険者が限度額適用・標準負担額減額認定証(第百五条第二項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証をいう。以下この条及び第六十二条の四において同じ。)を保険医療機関等に提出しないことにより減額しない食事療養標準負担額を支払った場合であって、限度額適用・標準負担額減額認定証を提出しないことがやむを得ないものと認めたときは、その食事療養について支払った食事療養標準負担額から食事療養標準負担額の減額があったとすれば支払うべきであった食事療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時食事療養費又は保険外併用療養費として被保険者に支給することができる。
2  前項の規定による給付を受けようとする被保険者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
八  疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
3  前項の申請書には、同項第五号に掲げる費用の額及び食事療養標準負担額の減額の認定に関する事実を証する書類を添付しなければならない。

参考2: 保医発第0 3 2 8 0 0 2 号 平成20年3月28日
「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について
(34) その他
カ 患者の疾病又は負傷が、交通事故等第三者の不法行為によって生じたと認められる場合は、「特記事項」欄に「第三」と記載すること。なお、「交」等従来行われていた記載によることも差し支えないこと。

★ 081001: 厚生労働省の組織替え
10月1日から厚生労働省の施設変更により、施設基準の届出先など、いわゆる保険関係の届出先が変更となりますので御注意下さい。
各地方厚生(支)局都道府県事務所等の所在地及び連絡先: http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/10/dl/tp1001-3c.pdf(厚生労働省)

★ 081010: レセプトの編綴方法の変更
全国健康保険協会設立にともなうレセプトの編綴方法などの変更がUP(全国健康保険協会)されているようです。

★ 081031: レセプトの記載要領の変更(社保)
平成20年10月診療分より以下のように改める。
(1) 地方社会保険事務局長 → 地方厚生(支)局長 に変更。
(2) 政府管掌健康保険から全国健康保険協会管掌健康保険に変更の場合には、診療開始日の変更は不要。


★  歯周病の診断と治療のガイドライン
 歯周病の治療は「歯周病の診断と治療のガイドライン」に基づいて行うことが定められており、平成18年4月の点数改正においても歯周精密検査の算定要件が、同ガイドラインの内容を元に「4点法」から「6点法」に変更された。しかしながら点数の改定内容にはこのガイドラインを無視した内容も見受けられる。
 例えば、以下のような記載がある。
「スケーリングおよびスケーリング・ルートプレーニングは,歯周治療の中でもプラークコントロールとともにさわめて重要な処置であり,歯周基本治療としては無論のこと,その後にも必要に応じて適時に行う必要がある。」
 つまり慢性疾患たる歯周病の治療は長期に渡り、その結果スケーリングやSRPは度重なって行うことをここに明示しているわけであるが、点数算定は最初の1回だけで、その後の処置時の点数は一度目の点数に含まれるとされている。一見これは合理的な考えに見えるが、2度目以降の処置必要率が低い場合にはこのように包括した点数算定があっても良いのだが、現実には処置必要率は高いわけであるから、点数算定においても積算した点数算定の仕組みでなければ同ガイドラインを尊守した考え方とは言い難い。 → その後2度目以降の行為も点数化された。

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