被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金の保険者間での調整について
Top 最終更新日 2017/09/02

★ 被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金の保険者間での調整について
 平成27年2月18日
 厚生労働省保険局保険課など

 標記については、別添のとおり、都道府県民生主管部(局)、全国健康保健協会、健康保険組合あて通知及び事務連絡を発出しておりますので、ご承知おきください。
 今回の通知等は、保険者が被保険者資格喪失後の受診に伴う過誤調整を効率的に行うための仕組みの一つとして、被保険者の同意を前提に保険者間で直接調整する方法が可能であることを新たに示したものであり、各保険者に今回の仕組みの周知を図っていきたいと考えております。

保保発1205第1号
保国発1205第1号
保高発1205第1号
平成26年12月5日
 
都道府県民生主管部(局)
国民健康保険主管課(部)長
後期高齢者医療主管課(部)長
全国健康保険協会理事長
健康保険組合理事長

厚生労働省保険局保険課長
厚生労働省保険局国民健康保険課長
厚生労働省保険局高齢者医療課長

【被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金の保険者間での調整について】

被保険者資格喪失後の受診により発生する返還金については、被保険者等(被保険者及び被扶養者をいう。以下同じ。)が旧保険者等(被保険者等が過去に加入していた医療保険者及び後期高齢者医療広域連合。以下同じ。)に対して、保険給付分にあたる返還金を支払い、併せて、現保険者等(被保険者等が現在加入している又は当該保険給付分につき請求を行うことができる医療保険者及び後期高齢者医療広域連合をいう。以下同じ。)に対して、療養費を請求することが原則である。

平成25年3月26日付けで会計検査院長から厚生労働大臣に対し、会計検査院法第34条の規定により、医療給付費の過誤払による不当利得の返還金債権の把握、管理について是正及び是正改善の措置を求められるとともに、同法第36条の規定により、「被保険者資格喪失後の受診等による返還金にかかる医療費相当額を保険者等の間で相互に調整できる体制を整備することについて検討すること」との意見表示がなされたこと、保険者等からの強い要請があることなど、被保険者等が現保険者等に対して有する療養費請求権等について旧保険者等が代理受領するための枠組み(以下「保険者間調整」という。)の整備が求められていることを踏まえ、被保険者等の負担の軽減及び旧保険者等における速やかな債権の回収という点を考慮し、保険者間調整について下記のとおり取り扱うこととしたので、その実施に遺漏なきよう期されたい。



第1 保険者間調整については、以下の(1)〜(6)の手順により、行うこと。なお、被保険者資格を喪失した場合における返還金については、被保険者等から徴収することが原則であり、保険者間調整は、被保険者等と旧保険者等の間で受領委任がある場合に可能な調整方法であることから、当該調整の実施要否については当該保険者等において判断すべきものであること。また、この場合において、旧保険者等は、現保険者等から給付される額が返還金の額に満たない場合には、その差額を返還する必要があることを被保険者等に十分に説明すること。

(1)被保険者等と旧保険者等との間において、被保険者等が本来受け取るべき現保険者等からの療養費等の受領を旧保険者等が代理することについての委任がなされる場合には、旧保険者等は、被保険者等に対し別紙1「資格喪失後受診に伴う返還金精算に係る申出書(委任状 兼 同意書)」及び別紙3「各種申請書」の必要事項の記入を依頼するとともに、別紙2「支給申請書」の必要事項を記入すること。なお、保険者間調整を行うにあたっては、旧保険者等から現保険者等に対し、支払い方法や添付書類等の事前確認を行うことなど、円滑な実施に配慮すること。

(2)旧保険者等は(1)において記入済みの申請書等の写しをとった上で、当該申請書等に、旧保険者等が保有する当該申請に係る診療(調剤)報酬明細書その他必要な書類を添付し、現保険者等に対して送付すること。また、申請書等の写しを、旧保険者等において保管すること。

(3)現保険者等は、(2)において旧保険者等から送付された申請書等について審査の上、支給又は不支給の決定を行うこと。当該支給決定又は不支給決定については、被保険者等に対し決定通知又は不支給決定通知を送付するとともに、支払額がある場合は、旧保険者等に支払額及び支払日の通知並びに支払を行うこと。不支給決定を行った等により、支払額がない場合は、その旨を被保険者等及び旧保険者等に通知すること。

(4)旧保険者等は、代理受領した療養費等を自らが保有する返還金債権に充当した上で、その結果を被保険者等に通知すること。

(5)現保険者等は、支給すべき金額が、旧保険者等へ受取を委任された額を超える場合には当該差額について被保険者等に支払うこと。

(6)旧保険者等は、代理受領した金額が、返還金の金額に満たない場合は、その差額を被保険者等に請求すること。(3)において支払額がない旨の連絡を受け取った場合も、再度返還金の請求を行うことに留意すること。

第2 国民健康保険の保険者と保険者間調整を行う場合、第1において示す方法によるほか、保険者の事務処理の負担を軽減する観点から、国民健康保険団体連合会に精算業務の一部を委託することも可能であること。

第3 保険者等が第4に規定する適用期日前にすでに支給した保険給付について、この通知による保険者間調整が可能であること。

第4 適用期日
この通知による保険者間調整については、平成27年1月1日より行うものであること。

 

 

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